Contoh Asuhan Kebidanan Pada ibu Nifas


ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL
Ny. Y UMUR 25 TAHUN P1 A0 Ah1 DENGAN NYERI LUKA PERINIUM HARI KE 2
Di BPS RIZQA
No. Register                : 01XX
Masuk tgl/jam             : 20 Desember 2011 / 14.00 WIB
Ruang                          : R.Nifas
Oleh                            : Bidan Baiq
SUBYEKTIF

Identitas
                                                      Istri                                    Suami           
Nama                                : Ny. A                                    Tn. R
Umur                                : 25 tahun                                29 tahun
Agama                              : Islam                                     Islam
Pendidikan                       : SMP                                      SMA
Pekerjaan                          : IRT                                        Karyawan
Suku/bangsa                     : Jawa/Indonesia                     Jawa/Indonesia          
Alamat                             : Serangan                               Serangan        
Telp                                  : 085728xxx                            085725xxx

1.      Alasan masuk ruang nifas
Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya dan bayinya.
2.      Keluhan Utama
Ibu mengatakan pada luka jahitan terasa nyeri.
3.      Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan    :  Perkawinan yang pertama, syah
Menikah sejak umur  : ibu   22 tahun  suami  24 tahun
Lama perkawinan     : 3 tahun
4.      Riwayat Menstruasi
      HPHT                       : 11 Maret 2011
      HPL                          :  18 Desember 2011
              Menarche                  : 14 tahun                   
              Lama Menstruasi      : 7 hari
              Teratur/tidak             : Teratur
              Siklus                        : 28 hari
        Banyaknya                : 3x ganti pembalut pada hari pertama dan 2x ganti    pembalut pada hari kedua
              Keluhan                    : Tidak ada

5.      Riwayat obstetri
P1 A0 .Ah1

6.      Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Persalinan
Nifas
Hamil ke-
lahir
UK
Jenis
Persalinan
Penolong
Tempat
L/P
BB
Lahir
Komplikasi
Laktasi
Komplikasi

1
18/12
/2011
40 mgg
spontan
bidan
BPS
p
3100 gram
Tidak ada
lancar
Tidak ada


7.      Riwayat persalinan ini
       Tanggal persalinan           : 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB
       Tempat persalinan            : BPS RIZQY
       Jenis persalinan                : Spontan
       Penolong                          : Bidan
8.      Keadaan Bayi Baru Lahir
       Lahir tanggal        : 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB
       BB/PB lahir          : 3100 gram/50cm
       Jenis kelamin        : perempuan
       Pola tidur             : 12 jam/hari
·    Pola nutrisi
Frekuensi menyusu                 : 9 kali/hari
Durasi                                      : 20 menit
Masalah Pada Ibu dan Bayi    : tidak ada
·    Pola eliminasi
BAK               : 7-8 kali/hari
Konsistensi      : cair
Warna              : khas urin
Bau                  : khas urin
BAB                : 3 kali/hari
Konsistensi      : lembek
Warna              : khas feses
Bau                  : khas feses
9.      Riwayat Post partum
Pola kebutuhan sehari-hari
·         Nutrisi
Porsi makan sehari       : 1 porsi habis
Jenis                             : nasi, sayur, lauk, buah
Makanan pantang        : tidak ada makanan pantangan
Pola minum                 : 7-8 gelas/hari
Jenis                             : Air putih, teh, susu
Keluhan                       : Tidak ada
·         Eliminasi
a.    BAK
Frekuensi  : 6-7x/ hari                   Jumlah            : 1200 cc
Warna       :  kuning jernih            Keluhan          :  tidak ada
b.    BAB        
Frekuensi  : 1x/hari                       Jumlah            : -
Warna       :  kuning                      Keluhan          :  tidak ada
·         Istirahat
Tidur siang      : ½-1 jam
Tidur malam    : 5-6 jam          Tidak ada keluhan
·         Pola Aktivitas    
Mobilisasi            : sudah bisa jalan, dan merawat diri dan belajar merawat bayinya
Pekerjaan             : merawat diri dan bayinya masih dibantu keluarga
Olahraga /senam nifas : melakukan senam nifas sesuai dengan yang diajarkan
                                      bidan, yaitu senam kegle setiap pagi
Keluhan               : tidak ada
·         Pengalaman menyusui : ibu mengatakan tidak memiliki pengalaman    menyusui
·         Kebiasaan Menyusui
Posisi                           : tiduran dan duduk
Perawatan Payudara   : membersihkan putting sebelum menyusui
Masalah                       : tidak ada
·         Personal higiene     : mandi 2 kali/hari
                                 gosok gigi 2 kali/hari
    keramas 3 kali/minggu
    ganti pakaian dalam 2  kali/hari
    ganti pakaian luar 2 kali/hari

·         Pola seksual         : Selama nifas ibu belum melakukan hubungan seksual dengan suami, Keluhan : tidak ada
10.  Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun
11.  Riwayat Kesehatan
-    Ibu mengatakan tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV
-    Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV
-    Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki keturunan kembar


12.  Riwayat Psikososial Spiritual
·        ibu mengatakan suami dan keluarganya selalu  mendukung dia untuk merawat bayinya dan hubungannya baik.
·        Ibu mengatakan ia dan keluarganya mengerti tentang keadan masa nifas
·        Ibu mengatakan Pengambil keputusan di keluarga adalah suami dan ia
·        Ibu mengatakan taat  beribadah dan sering mengikuti pengajian           
·        Ibu mengatakan tinggal bersama suami
·        Ibu mengatakan tidak memiliki hewan piaraan di rumah
13.  Kebiasaan yang menggaggu kesehatan
Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan tidak ada pantangan makanan apapun.
OBYEKTIF
1.      Pemeriksaan Fisik
A.    Pemeriksaan Fisik Ibu
a.         Keadaan umum           :  baik                          Kesadaran  : compos mentis
b.        Status emosional         : stabil
c.         Tanda vital                  :
                   Tekanan darah             : 120/80 mmHg
                   Nadi                            : 85 x per menit
                   Pernafasan                   : 22x per menit
                   Suhu                            : 36,80C
d.         Antropometri 
 BB      : 65 kg             PB       : 160 cm
e.         Pemeriksaan Kepala dan Leher
Rambut            : Rambut Bersih, tidak ada ketombe
Wajah              : Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum
Mata                : konjungtiva merah muda, sklera putih 
Mulut               : bersih, tidak berbau, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi.
Leher               : tidak ada pembesaran tyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.
Telinga : Bersih, tidak ada serumen
e.    Pemeriksaan Payudara
Bentuk             : simetris
Puting susu      : menonjol
Areola              : hiperpigmentasi, bersih
ASI                  : lancar, tidak ditemukan bendungan ASI
f.     Abdomen                   
Pembesaran                 : normal, TFU 2  jari di bawah pusat
Benjolan                      : tidak ada
Bekas luka                   : tidak ada
g.    Ekstremitas
Oedem             : tidak ada oedema
Varices            : tidak ada varises
Reflek patella  : kiri (+), kanan (+)
Kuku               : bersih dan pendek, jika ditekan berwarna merah muda

h.    Genetalia
Varices                            : tidak ada v
Oedem                             : tidak ada
Bekas luka                       : Bekas luka episiotomi dijahit dengan teknik jahitan jelujur secara mediolateral. Keadaan jahitan bagus,  sedikit bengkak, ada tanda infeksi.
Pengeluaran pervaginam : Lokhea rubra
i.     Anus
Tidak ada hemoroid.
B.     Pemeriksaan Fisik Bayi
a)      Keadaan umum           : baik                           Kesadaran       : compo smetis
b)      Tanda Vital
Suhu                : 36,60C
Pernafasan       : 46 kali/menit
Nadi                : 144 kali/menit

c)      Antropometri
BB       : 3100 gram                             LK       : 33 cm
PB       : 50 cm                                                LILA   : 10,5 cm
LD       : 33 cm
d)     Kepala             : simetris, ukuran normal, tidak ada benjolan abnormal
e)      Ubun-ubun      : datar, tidak cekung
f)       Wajah              : tidak pucat, tidak kuning, dan tidak ada bekas luka
g)      Mata                : simetris, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik
h)      Hidung            : simetris, bersih, tidak ada polif
i)        Mulut              : bersih, tidak pucat, tidak ada trush
j)        Leher               : tidak ada pembengkakan kelenjar tirod, limfe dan tidak ada pelebaran 
                          vena jugularis.
k)      Dada               : simetris, tidak ada wheezing
l)        Abdomen        : saat bayi tenang perut teraba lembek, tidak ada benjolan dan bekas luka
m)    Tali Pusat        : bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi
n)      Genitalia          : labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra positif, vagina  
                                berlubang.
o)      Ekstermitas     : simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap
p)      Reflek


k.  Pemeriksaan Penunjang
tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

i.        Riwayat persalinan terakhir

KALA
LAMA
TINDAKAN
PERDARAHAN
KET

I
II
III
IV
8 jam
1 jam
15 menit
2 jam
-
Episiotom
-
Penjahitan laserasi derajat 2 teknik jelujur secara mediolateral dengan benang cutgut
20cc
100cc
100cc
100cc
normal
normal
normal
normal
Jumlah
11 jam 15 menit

320cc






ASSESMENT
Ny. “Y” umur 25 tahun P1 A0 Ah1 dalam masa nifas hari ke 2 normal dengan nyeri luka pada jahitan perineum.

PLANNING
Tanggal/jam     : 20 Desember 2011 / 14.15 WIB

1.    Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi dalam keadaan normal
  Evaluasi   : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan merasa senang dan lega
2.    Bidan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan menganjurkan pada ibu untuk membersihkan alat genetalia dengan sabun sesudah BAK ataupun BAB dari arah atas menuju anus
     Evaluasi      : Ibu mengerti penjelasan bidan dan mampu mengulang penjelasan bidan serta  ibu mengatakan akan berusaha melaksanakan anjuran tersebut
3.    Bidan menjelaskan dan menganjurkan tentang perawatan perinium pasca penjahitan episiotomi yaitu dengan  mengoles bekas jahitan dengan menggunakan kasa yang diberi betadin setelah genetalia dibasuh dengan air sabun
     Evaluasi      : Ibu mengerti penjelasan bidan dan berusaha untuk melakukan anjurannya
                        Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan
4.  Bidan menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu selama masa nifas dan menjelaskan faktor resikonya
     Evaluasi      : Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tidak melakukan hubungan seksual dengan suaminya selama masa nifas
5. Memberi tahu ibu cara untuk merawat tali pusat dengan kasa yang diberi air hangat
     Evaluasi      :Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan berusaha akan melakukannya dirumah
6. Menjelaskan  pada ibu untuk tetap mempertahankan pemenuhan pola nutrisi yang sudah baik dilakukan dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang yaitu  karbohidrat (nasi, kentang,roti), protein (tahu, tempe, daging, ikan, telur), vitamin (sayur dan buah). Dan memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung protein untuk mempercepat penyembuhan luka episiotomi
Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan pola pemenuhan nutrisi yang sehat dan seimbang terutama konsumsi protein
                                                                                               

TTD
                                                                                                                         ( Bidan Baiq)
                                                                                                
Baca juga asuhan kebidanan yang lain:
* Contoh asuhan kebidanan pada ibu bersalin   
* Asuhan kebidanan patologi dengan kista saluran nuck 
* Contoh Asuhan Kebidanan Pada Pasien dengan Bartholonitis 
* Contoh Asuhan Kebidanan Pada Pasien dengan Kista Kelenjar Sebacea

4 komentar:

Dewi Hartati Ritonga mengatakan...

Lila dikaji pada nifas untuk mengetahui apa ya?
apa mungkin Lila bisa dikaji dalam waktu yang singkat?

Anonim mengatakan...

pada masa nifas. riwayat haid itu untuk apa?

baiq ida Rizqia mengatakan...

Terima kasih buat komentarnya mbak Dewi Hartati R.
sebenarnya LILA itu dikaji dalam masa nifas untuk melengkapi dalam pemeriksaan fisik ibu, itu tidak harus dilakukan yg terpenting yg dikaji adalah yg fokusnya saja.

baiq ida Rizqia mengatakan...

Terima kasih buat koment nya,, Riwayat haid juga sebenarnya juga kurang begitu penting, akan tetapi untuk lebih baiknya untuk melengkapi dan tetap dengan tidak menghilangkan pengkajian yang fokus dalam asuhan masa nifas.