Contoh Asuhan Kebidanan Pada iBu Bersalin


ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL
PADA NY.”i” UMUR X TAHUN GPA UK X MINGGU
DI RSUD

NO REGISTER                                  :
MASUK RS TANGGAL/JAM          :
DIRAWAT DI RUANG                    :
A.    DATA SUBYEKTIF
Tanggal x bulan 2012, pukul x, oleh Bidan Baiq
Identitas

                                                            Ibu                                                       suami
Nama               :                       Ny. I                                                                Tn.F
Umur               :                       20 tahun                                                          25 tahun
Agama             :                       islam                                                                islam
Suku bangsa    :                       sasak/indonesia                                               sasak/indonesia
Pendidikan      :                       D3 Kebidanan                                                             S1
Pekerjaan         :                       Bidan                                                              Designer
Alamat                        :                       Lombok                                                           Lombok
No. Telpon      :                       081xxx                                                                        081xxx
1.      Alasan masuk kamar bersalin
Ibu mengatakan kehamilan 9 bulan, merasakan kenceng-kenceng tapi masih jarang, pengeluaran pervaginam lendir darah tidak ada.
2.      Riwayat Menstruasi
a.       HPM   : 20-09-2010                HPL    : 27-06-2011
Menarche umur 14 tahun, siklus 30 hari, lama 5-6 hari , banyaknya 2 kali ganti pembalut dalam sehari.
3.      Riwayat Obstetri         : G P A Ah
a.       Riwayat kehamilan sekarang
Pemeriksaan ANC teratur, frekuensi 6 kali, di Puskesmas oleh Bidan.
Keluhan selama kehamilan      :
Trimester I       : mual
Trimester II     : tidak ada
Trimester III    : tidak ada
Pergerakan janin selama 24 jam : frekuensi lebih dari 10 kali dalam sehari.
Imunisasi TT I : 12 April 2011
Imunisasi TT II           : 16 juni 2011
Imunisasi TT III: belum
4.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan

5.      Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
6.      Kebiasaan – kebiasaan ibu
Merokok                      : ibu mengatakan tidak merokok
Minuman keras            : ibu mengatakan tidak pernah minum minuman keras
Minum jamu                : ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi jamu apapun
7.      Riwayat kesehatan
-          Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyaki apapun
-          Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit apapun
-          Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar
-          Ibu mengatakan tidak memiliki alergi pada obat dan makanan apapun
8.      Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a.       Pola nutrisi
Makan       : 3 x sehari, 1 porsi habis, jenis nasi,sayur, lauk, dan buah, keluhan tidak ada
Minum       : 7-8 x sehari, 8 gelas, jenis air putih, susu, keluhan tidak ada
b.      Pola eliminasi
BAB          : 1 kali sehari, konsistensi lembek, bau dan warna khas feses, tidak ada keluhan
BAK         : 5-6 kali sehari, konsistensi cair, warna dan bau khas urin, tidak ada keluhan
c.       Pola Istirahat
Tidur malam dan siang 8 jam per hari, keluhan tidak ada
d.      Pola seksualitas
Ibu mengatakan 2 kali seminggu, keluhan tidak ada
e.       Personal Hygiene
Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu, ganti pakaian 1 kali sehari.
f.       Pola Aktivitas
Ibu mengatakan melakukan kegiatan ibu rumah tangga secara umum yaitu memasak, mencuci, dan mnyapu.
9.      Riwayat Psikososialspiritual
-          Ibu mengatakan kehamilan ini sangat diharapkan keluarga dan suami
-          Ibu mengatakan perencanaan persalinan sudah ada, yaitu di Rumah Sakit
-          Ibu mengatakan akan memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan, dan merawat bayi secara mandiri tapi juga dibantu suami.
-          Ibu mengatakan mengikuti pengajian setiap minggu
-          Ibu mengatakan persiapan keuangan untuk persalinan sudah siap

B.     DATA OBYEKTIF
1.      Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik             kesadaran: kompo smentis
Status emosional         : stabil
Tanda Vital Sign         : TD : 140/90 mmHg               Suhu : 36,50C
                                      Nadi : 80 kali/menit              Respirasi : 24 kali permenit
BB       : 64 kg             TB       : 168 cm          LILA   :
Kepala dan Leher
-          Rambut     : warna hitam, bersih, lurus, tidak ada ketombe
-          Wajah        : simetris, tidak pucat, tidak ada oedem, tidak ada cloasma gravidarum
-          Mata          : simetris, bersih, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada  gangguan penglihatan
-          Hidung      : simetris, tidak ada polif, bersih
-          Mulut        : simetris, bersih, tidak pucat, tidak ada stomatitis
-          Bibir          : tidak kering, tidak pecah-pecah
-          Gigi           : bersih, tidak ada karies, gigi tidak berlubang
-          Lidah         : tidak pucat, bersih
-          Gusi           : tidak pucat, bersih
-          Telinga      : simetris, bersih, tidak ada cairan yang keluar
-          Leher         : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan tidak ada pembengkakan vena jugularis
-          Payudara   : simetris, tidak ada benjolan, bersih, tidak ada pembengkakan
-          Puting        : simetris, menonjol, tidak lecet, bersih, kolostrum belum keluar
-          Areola       : bersih, hiperpigmentasi
-          Abdomen  : simetris, tidak ada bekas luka, pembesaran sesuai umur kehamilan
Pemeriksaan Palpasi Leopold
Leopold I        : Pada bagian fundus uteri teraba bulat, besar, berarti bokong
                          TFU= 29 cm
Leopold II       : Pada perut bagian kanan teraba keras, bagian memanjang, dan perut     bagian  kiri teraba bagian kecil-kecil, PUKA
Leopold III     : Bagian terendah janin teraba bulat keras, Preskep
Leopold IV     : Kepala sudah masuk panggul. Divergen
DJJ      : 140 kali permenit, teratur dan kuat
TBJ      : (29-11) x 155 = 2790 gram
His       : jarang, lemah
Genitalia          : tidak ada varises, tidak ada oedem, pengeluaran pervaginam, lendir darah (+)
Pemeriksaan Dalam      : vulva dan uretra tenang, dinding vagina icin, portio mecucu, serviks   tebal, pembukaan belum ada. Promontorium tidak teraba, linea inominata teraba sbagian, tonjolan spina iskiadika normal, arcus pubis normal.
-          Ekstremitas
Tangan : simetris, tidak ada oedem
Kaki : simetris, tidak ada oedem, tidak ada varices, refleks patellla kanan-kiri (+/+)
2.      Data Penunjang
a.       Pemeriksaan Darah lengkap
Hb = 12,8 gr %
AL = 11,2 ribu/ul
HMT = 36,4 %
Gol. Darah = 0
HbSAg = negatif (-)
b.      Pemeriksaan USG
Hasil : janin tunggal, preskep, DJJ (+), gerak (+)

ASESSMENT
Ny.”i” umur 18 tahun G2P0A1 UK 41+1 minggu, belum dalam persalinan.

PLANNING
1.      Mengawasi keadaan umum dan vital sign ibu
Evaluasi : telah dilakukan
2.      Mengobservasi His dan DJJ
Evaluasi : sudah dilakukan setiap 4 jam
3.      Induksi balon kateter dilanjutkan oksitosin dengan pengawasan dokter
Evaluasi : telah dilakukan induksi balon kateter dan oksitosin 5 iu/500 ml mulai 8 tpm, dinaikkan bertahap hingga maksimal 20 tpm.

KALA II
Subyektif
Pasien mengatakan ingin mengejan

Obyrktif
His teratur 4-5 kali/ 10 menit perinium menonjol, anus mulai membuka
Periksa dalam: vulva dan uretra tenang dinding vagina licin, serviks tidak teraba, pembukaan lengkap, preskep, kepala di hodge 3-4
Assesment
Ny “I” umur x tahun G2P0A1 UK 41 + 1 minggu dalam persalinan kala II
Planning
Tanggal jam
1.      Memberi tahu kepada ibu dan keluarga pembukaan sudah lengkap, Djj 144 kali/menit.
Evaluasi : ibu mrngerti hasil pemeriksaan
2.      Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II, yaitu :
-. Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
-. Ibu merasa adanya tekanan pada anus
-. Perinium menonjol vulva membuka
3.      Memastikan peralatan sudah lengkap : partus set, heating set, resusitasi
       Evaluasi : Peralatan sudah lengkap
4.       Memakai celemek, melepaskan perhiasan, menncuci tangan, dan memakai sarung tangan.
Evaluasi : Sudah dilakukan.
5.      Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap.
Evaluasi: Pembukaan sudah lengkap.
6.      Mendekontaminasikan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%.
Evaluasi : Sarung tangan sudah didekontaminasikan.
7.      Memeriksa DJJ dan HIS.
Evaluasi : pemeriksaan sudah dilakukan DJJ = 144 kali/ menit, HIS teratur
8.      Membantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat persalinan.
Evaluasi : ibu sudah memilih posisi yang nyaman yaitu tidur terlentang
9.      Memimpin ibu untuk meneran saat ada HIS dan menyesuaikan intruksi Bidan.
Evaluasi : Ibu bersedia meneran saat ada HIS.
10.  Menyiapkan handuk kering untuk mengeringkan bayi
Evaluasi : handuk sudah disiapkan.
11.  Membuka tutup partus set, dan memakai sarung tangan steril.
Evaluasi: partus set sudah dibubka dan sudah memakai sarung tangan steril.
12.  Menolong kelahiran bayi, saat kepala bayi nampak 5-6 cm di vulva dan di bawah simpisis tangan kanan melindungi perinium, dan tangan kiri menahan puncak kepala dan meminta ibu untuk bernafas pendek-pendek
Evaluasi: kepala bayi sudah keluar.
13.  Mengusap muka bayi untuk membersihkan muka bayi dari lendir darah.
Evaluasi: muka bayi sudah dibersihkan.
14.  Memeriksa ada tidaknya lilitan talipusat pada leher bayi.
Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat.
15.  Menunggu hingga kepala janin melakukan putaran paksi luar.
Evaluasi : Kepala janin sudah memutar secara spontan
16.  Melahirkan bahu secara biparietal dan kemudian susur sanggah.
Evaluasi : bahu sudah Lahir dan kemudian seluruh badan bayi lahir.
KALA III
Subyektif
Ibu mengatakan senang karena bayinya lahir dengan selamat, dan ibu merasa mules-mules di perut.
Objektif.
Bayi lahir spontan pukul 20.15 Wib, TFU sepusat, kontraksi uterus baik keras, kandung kemih kosong, plasenta belum lahir.
Assesment
Ny “I” umur x tahun G2P1A0 UK 41+1 minggu dalam persalinan kala III
Planning :
1.      Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya
2.      Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin agar kontraksi uterus baik.
Evaluasi : ibu bersedia untuk disuntik oksitosin
3.      Menjepit tali pusat dengan klem tali pusat kira-kira 3 cm dari pusat bayi, jepit tali pusat 2 cm dari klem pertama kemudian memotong tali pusat.
Evaluasi : tali pusat sudah dipotong
4.      Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva, tangan lain mendeteksi di tepi atas simpisis
Evaluasi : klem sudah dipindahkan
5.      Melakukan peregangan dengan dorsokranial, menganjurkan meneran sambil menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai, kemudian keatas mengikuti proses jalan lahir
Evaluasi : tali pusat sudah direnggangkan dan ibu bersedia meneran.
6.      Melahirkan plasenta dengan kedua tangan setelah plasenta muncul di introitus uteri.
Evaluasi : plasenta sudah dilahirkan.
7.      Melakukan massase uterus dengan gerakan melingkar dan mengajari ibu untuk massase
Evaluasi : massase sudah dilakukan kontraksi baik, ibu sudah mengerti.
8.      Memeriksa kelengkapan plasenta
Evaluasi : Selaput plasenta lengkap dan utuh
9.      Mengevaluasi adanya laserasi perinium dan vagina
Evaluasi : ada laserasi derajat 2 dan dilakukan penjahitan

KALA IV
Subyektif : ibu merasa lega tapi masih terasa nyeri dibagian genitalia
Obyektif : terdapatrobekan jalan lahir derajat 2
Assesment : Ny “I” umur x P2A1Ah1 dalam persalinan aktif  kala IV
Planning:
1.      Memperkirakan jumlah kehilangan darah dan membersihkan darah Ibu yang keluar ± 100 cc
2.      Memantau vital sign ibu yaitu nadi, suhu , tekanan darah, respirasi, kantung kemih, kontraksi uterus, TFU.
Evaluasi : Telah dilakukan pemantauan setiap 15 menit untuk satu jam pertama dan setiap 30 menit untuk 2 jam selanjutnya
3.      Mendekontaminasikan peralatan yang sudah dipakai dan membuang sampah di tempatnya.
Evaluasi : peralatan sudah di dekontaminasikan dan sampah sudah dibuang.
4.      Pendokumentasian.


TTD

                                                                                                                                (Bidan)


1 komentar:

Day mengatakan...

blog walking yaa
http://sehatsimple.blogspot.com/2013/04/asuhan-kebidanan-ibu-bersalin.html