ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL
PADA NY.”i” UMUR X TAHUN GPA UK X MINGGU
DI RSUD
NO REGISTER :
MASUK RS TANGGAL/JAM :
DIRAWAT DI RUANG :
A.
DATA SUBYEKTIF
Tanggal x bulan
2012, pukul x, oleh Bidan Baiq
Identitas
Ibu suami
Nama : Ny.
I Tn.F
Umur : 20
tahun 25
tahun
Agama : islam islam
Suku bangsa : sasak/indonesia sasak/indonesia
Pendidikan : D3
Kebidanan S1
Pekerjaan : Bidan Designer
Alamat : Lombok Lombok
No. Telpon : 081xxx 081xxx
1.
Alasan masuk
kamar bersalin
Ibu mengatakan
kehamilan 9 bulan, merasakan kenceng-kenceng tapi masih jarang, pengeluaran
pervaginam lendir darah tidak ada.
2.
Riwayat
Menstruasi
a.
HPM : 20-09-2010 HPL : 27-06-2011
Menarche umur 14
tahun, siklus 30 hari, lama 5-6 hari , banyaknya 2 kali ganti pembalut dalam
sehari.
3.
Riwayat Obstetri : G P A Ah
a.
Riwayat
kehamilan sekarang
Pemeriksaan ANC
teratur, frekuensi 6 kali, di Puskesmas oleh Bidan.
Keluhan selama
kehamilan :
Trimester I : mual
Trimester II : tidak ada
Trimester III : tidak ada
Pergerakan janin
selama 24 jam : frekuensi lebih dari 10 kali dalam sehari.
Imunisasi TT I : 12 April 2011
Imunisasi TT II : 16 juni 2011
Imunisasi TT
III: belum
4.
Riwayat
kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan
5.
Riwayat
Kontrasepsi
Ibu mengatakan
belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
6.
Kebiasaan –
kebiasaan ibu
Merokok : ibu mengatakan tidak
merokok
Minuman keras : ibu mengatakan tidak pernah minum
minuman keras
Minum jamu : ibu mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi jamu apapun
7.
Riwayat
kesehatan
-
Ibu mengatakan
tidak pernah menderita penyaki apapun
-
Ibu mengatakan
keluarga tidak pernah menderita penyakit apapun
-
Ibu mengatakan
tidak memiliki riwayat keturunan kembar
-
Ibu mengatakan
tidak memiliki alergi pada obat dan makanan apapun
8.
Pola pemenuhan
kebutuhan sehari-hari
a.
Pola nutrisi
Makan :
3 x sehari, 1 porsi habis, jenis nasi,sayur, lauk, dan buah, keluhan tidak ada
Minum :
7-8 x sehari, 8 gelas, jenis air putih, susu, keluhan tidak ada
b.
Pola eliminasi
BAB :
1 kali sehari, konsistensi lembek, bau dan warna khas feses, tidak ada keluhan
BAK :
5-6 kali sehari, konsistensi cair, warna dan bau khas urin, tidak ada keluhan
c.
Pola Istirahat
Tidur malam dan siang 8 jam per hari,
keluhan tidak ada
d.
Pola seksualitas
Ibu mengatakan 2 kali seminggu, keluhan
tidak ada
e.
Personal Hygiene
Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali
sehari, keramas 3 kali seminggu, ganti pakaian 1 kali sehari.
f.
Pola Aktivitas
Ibu mengatakan melakukan kegiatan ibu
rumah tangga secara umum yaitu memasak, mencuci, dan mnyapu.
9.
Riwayat
Psikososialspiritual
-
Ibu mengatakan
kehamilan ini sangat diharapkan keluarga dan suami
-
Ibu mengatakan
perencanaan persalinan sudah ada, yaitu di Rumah Sakit
-
Ibu mengatakan
akan memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan, dan merawat bayi secara mandiri
tapi juga dibantu suami.
-
Ibu mengatakan
mengikuti pengajian setiap minggu
-
Ibu mengatakan
persiapan keuangan untuk persalinan sudah siap
B.
DATA OBYEKTIF
1.
Pemeriksaan
Fisik
Keadaan umum : baik kesadaran: kompo smentis
Status emosional : stabil
Tanda Vital Sign : TD : 140/90 mmHg Suhu : 36,50C
Nadi : 80 kali/menit Respirasi
: 24 kali permenit
BB : 64 kg TB : 168 cm LILA :
Kepala dan Leher
-
Rambut : warna hitam, bersih, lurus, tidak ada
ketombe
-
Wajah : simetris, tidak pucat, tidak ada oedem,
tidak ada cloasma gravidarum
-
Mata : simetris, bersih, konjungtiva merah
muda, sklera putih, tidak ada gangguan
penglihatan
-
Hidung : simetris, tidak ada polif, bersih
-
Mulut : simetris, bersih, tidak pucat, tidak
ada stomatitis
-
Bibir : tidak kering, tidak pecah-pecah
-
Gigi : bersih, tidak ada karies, gigi
tidak berlubang
-
Lidah : tidak pucat, bersih
-
Gusi : tidak pucat, bersih
-
Telinga : simetris, bersih, tidak ada cairan yang
keluar
-
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
limfe dan tidak ada pembengkakan vena jugularis
-
Payudara : simetris, tidak ada benjolan, bersih, tidak
ada pembengkakan
-
Puting : simetris, menonjol, tidak lecet,
bersih, kolostrum belum keluar
-
Areola : bersih, hiperpigmentasi
-
Abdomen : simetris, tidak ada bekas luka, pembesaran
sesuai umur kehamilan
Pemeriksaan Palpasi
Leopold
Leopold I : Pada bagian fundus uteri teraba bulat,
besar, berarti bokong
TFU=
29 cm
Leopold II : Pada perut bagian kanan teraba keras,
bagian memanjang, dan perut
bagian kiri teraba bagian kecil-kecil,
PUKA
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat keras,
Preskep
Leopold IV : Kepala sudah masuk panggul. Divergen
DJJ : 140 kali permenit, teratur dan kuat
TBJ : (29-11) x 155 = 2790 gram
His : jarang, lemah
Genitalia : tidak ada varises, tidak ada oedem,
pengeluaran pervaginam, lendir darah (+)
Pemeriksaan Dalam :
vulva dan uretra tenang, dinding vagina icin, portio mecucu, serviks tebal, pembukaan belum ada. Promontorium
tidak teraba, linea inominata teraba sbagian, tonjolan spina iskiadika normal,
arcus pubis normal.
-
Ekstremitas
Tangan : simetris, tidak ada oedem
Kaki : simetris, tidak ada oedem, tidak
ada varices, refleks patellla kanan-kiri (+/+)
2.
Data Penunjang
a.
Pemeriksaan
Darah lengkap
Hb = 12,8 gr %
AL = 11,2
ribu/ul
HMT = 36,4 %
Gol. Darah = 0
HbSAg = negatif
(-)
b.
Pemeriksaan USG
Hasil : janin
tunggal, preskep, DJJ (+), gerak (+)
ASESSMENT
Ny.”i” umur 18 tahun G2P0A1 UK 41+1
minggu, belum dalam persalinan.
PLANNING
1.
Mengawasi
keadaan umum dan vital sign ibu
Evaluasi : telah
dilakukan
2.
Mengobservasi
His dan DJJ
Evaluasi : sudah
dilakukan setiap 4 jam
3.
Induksi balon
kateter dilanjutkan oksitosin dengan pengawasan dokter
Evaluasi : telah
dilakukan induksi balon kateter dan oksitosin 5 iu/500 ml mulai 8 tpm, dinaikkan
bertahap hingga maksimal 20 tpm.
KALA II
Subyektif
Pasien mengatakan ingin mengejan
Obyrktif
His teratur 4-5 kali/ 10 menit perinium menonjol,
anus mulai membuka
Periksa dalam: vulva dan uretra tenang dinding
vagina licin, serviks tidak teraba, pembukaan lengkap, preskep, kepala di hodge
3-4
Assesment
Ny “I” umur x tahun G2P0A1 UK 41 + 1 minggu dalam
persalinan kala II
Planning
Tanggal jam
1.
Memberi tahu
kepada ibu dan keluarga pembukaan sudah lengkap, Djj 144 kali/menit.
Evaluasi : ibu
mrngerti hasil pemeriksaan
2.
Mendengar dan
melihat adanya tanda persalinan kala II, yaitu :
-. Ibu mempunyai
dorongan kuat untuk meneran
-. Ibu merasa
adanya tekanan pada anus
-. Perinium
menonjol vulva membuka
3.
Memastikan
peralatan sudah lengkap : partus set, heating set, resusitasi
Evaluasi : Peralatan sudah lengkap
4.
Memakai celemek, melepaskan perhiasan,
menncuci tangan, dan memakai sarung tangan.
Evaluasi : Sudah
dilakukan.
5.
Melakukan
pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap.
Evaluasi: Pembukaan
sudah lengkap.
6.
Mendekontaminasikan
sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%.
Evaluasi :
Sarung tangan sudah didekontaminasikan.
7.
Memeriksa DJJ
dan HIS.
Evaluasi :
pemeriksaan sudah dilakukan DJJ = 144 kali/ menit, HIS teratur
8.
Membantu ibu
untuk memilih posisi yang nyaman saat persalinan.
Evaluasi : ibu
sudah memilih posisi yang nyaman yaitu tidur terlentang
9.
Memimpin ibu
untuk meneran saat ada HIS dan menyesuaikan intruksi Bidan.
Evaluasi : Ibu
bersedia meneran saat ada HIS.
10. Menyiapkan handuk kering untuk mengeringkan bayi
Evaluasi :
handuk sudah disiapkan.
11. Membuka tutup partus set, dan memakai sarung tangan
steril.
Evaluasi: partus
set sudah dibubka dan sudah memakai sarung tangan steril.
12. Menolong kelahiran bayi, saat kepala bayi nampak 5-6
cm di vulva dan di bawah simpisis tangan kanan melindungi perinium, dan tangan
kiri menahan puncak kepala dan meminta ibu untuk bernafas pendek-pendek
Evaluasi: kepala
bayi sudah keluar.
13. Mengusap muka bayi untuk membersihkan muka bayi dari
lendir darah.
Evaluasi: muka
bayi sudah dibersihkan.
14. Memeriksa ada tidaknya lilitan talipusat pada leher
bayi.
Evaluasi : Tidak
ada lilitan tali pusat.
15. Menunggu hingga kepala janin melakukan putaran paksi
luar.
Evaluasi :
Kepala janin sudah memutar secara spontan
16. Melahirkan bahu secara biparietal dan kemudian susur
sanggah.
Evaluasi : bahu
sudah Lahir dan kemudian seluruh badan bayi lahir.
KALA III
Subyektif
Ibu mengatakan senang
karena bayinya lahir dengan selamat, dan ibu merasa mules-mules di perut.
Objektif.
Bayi lahir spontan
pukul 20.15 Wib, TFU sepusat, kontraksi uterus baik keras, kandung kemih
kosong, plasenta belum lahir.
Assesment
Ny “I” umur x tahun
G2P1A0 UK 41+1 minggu dalam persalinan kala III
Planning :
1.
Mengucapkan
selamat atas kelahiran bayinya
2.
Memberitahu ibu
bahwa ibu akan disuntik oksitosin agar kontraksi uterus baik.
Evaluasi : ibu
bersedia untuk disuntik oksitosin
3.
Menjepit tali
pusat dengan klem tali pusat kira-kira 3 cm dari pusat bayi, jepit tali pusat 2
cm dari klem pertama kemudian memotong tali pusat.
Evaluasi : tali
pusat sudah dipotong
4.
Memindahkan klem
pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva, tangan lain mendeteksi di
tepi atas simpisis
Evaluasi : klem
sudah dipindahkan
5.
Melakukan
peregangan dengan dorsokranial, menganjurkan meneran sambil menarik tali pusat
dengan arah sejajar lantai, kemudian keatas mengikuti proses jalan lahir
Evaluasi : tali
pusat sudah direnggangkan dan ibu bersedia meneran.
6.
Melahirkan
plasenta dengan kedua tangan setelah plasenta muncul di introitus uteri.
Evaluasi :
plasenta sudah dilahirkan.
7.
Melakukan
massase uterus dengan gerakan melingkar dan mengajari ibu untuk massase
Evaluasi :
massase sudah dilakukan kontraksi baik, ibu sudah mengerti.
8.
Memeriksa
kelengkapan plasenta
Evaluasi :
Selaput plasenta lengkap dan utuh
9.
Mengevaluasi
adanya laserasi perinium dan vagina
Evaluasi : ada
laserasi derajat 2 dan dilakukan penjahitan
KALA IV
Subyektif : ibu merasa
lega tapi masih terasa nyeri dibagian genitalia
Obyektif :
terdapatrobekan jalan lahir derajat 2
Assesment : Ny “I” umur
x P2A1Ah1 dalam persalinan aktif kala IV
Planning:
1.
Memperkirakan
jumlah kehilangan darah dan membersihkan darah Ibu yang keluar ± 100 cc
2.
Memantau vital
sign ibu yaitu nadi, suhu , tekanan darah, respirasi, kantung kemih, kontraksi uterus,
TFU.
Evaluasi : Telah
dilakukan pemantauan setiap 15 menit untuk satu jam pertama dan setiap 30 menit
untuk 2 jam selanjutnya
3.
Mendekontaminasikan
peralatan yang sudah dipakai dan membuang sampah di tempatnya.
Evaluasi :
peralatan sudah di dekontaminasikan dan sampah sudah dibuang.
4.
Pendokumentasian.
TTD
(Bidan)