Contoh Asuhan Kebidanan Pada ibu Nifas

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL

Ny. “Y” UMUR 25 TAHUN P1 A0 Ah1 DENGAN NYERI LUKA PERINIUM HARI KE 2

Di BPS RIZQA

No. Register                : 01XX

Masuk tgl/jam             : 20 Desember 2011 / 14.00 WIB

Ruang                          : R.Nifas

Oleh                            : Bidan Baiq

SUBYEKTIF

Identitas

                                                      Istri                                    Suami           

Nama                                : Ny. A                                    Tn. R

Umur                                : 25 tahun                                29 tahun

Agama                              : Islam                                     Islam

Pendidikan                       : SMP                                      SMA

Pekerjaan                          : IRT                                        Karyawan

Suku/bangsa                     : Jawa/Indonesia                     Jawa/Indonesia          

Alamat                             : Serangan                               Serangan        

Telp                                  : 085728xxx                            085725xxx

1.      Alasan masuk ruang nifas

Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya dan bayinya.

2.      Keluhan Utama

Ibu mengatakan pada luka jahitan terasa nyeri.

3.      Riwayat Perkawinan

Status Perkawinan    :  Perkawinan yang pertama, syah

Menikah sejak umur  : ibu   22 tahun  suami  24 tahun

Lama perkawinan     : 3 tahun

4.      Riwayat Menstruasi

      HPHT                       : 11 Maret 2011

      HPL                          :  18 Desember 2011

              Menarche                  : 14 tahun                   

              Lama Menstruasi      : 7 hari

              Teratur/tidak             : Teratur

              Siklus                        : 28 hari

        Banyaknya                : 3x ganti pembalut pada hari pertama dan 2x ganti    pembalut pada hari kedua

              Keluhan                    : Tidak ada

5.      Riwayat obstetri

P1 A0 .Ah1

6.      Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Persalinan									Nifas
Hamil ke-	lahir	UK	Jenis Persalinan	Penolong	Tempat	L/P	BB Lahir	Komplikasi	Laktasi	Komplikasi
1	18/12 /2011	40 mgg	spontan	bidan	BPS	p	3100 gram	Tidak ada	lancar	Tidak ada

7.      Riwayat persalinan ini

       Tanggal persalinan           : 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB

       Tempat persalinan            : BPS RIZQY

       Jenis persalinan                : Spontan

       Penolong                          : Bidan

8.      Keadaan Bayi Baru Lahir

       Lahir tanggal        : 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB

       BB/PB lahir          : 3100 gram/50cm

       Jenis kelamin        : perempuan

       Pola tidur             : 12 jam/hari

·    Pola nutrisi

Frekuensi menyusu                 : 9 kali/hari

Durasi                                      : 20 menit

Masalah Pada Ibu dan Bayi    : tidak ada

·    Pola eliminasi

BAK               : 7-8 kali/hari

Konsistensi      : cair

Warna              : khas urin

Bau                  : khas urin

BAB                : 3 kali/hari

Konsistensi      : lembek

Warna              : khas feses

Bau                  : khas feses

9.      Riwayat Post partum

Pola kebutuhan sehari-hari

·         Nutrisi

Porsi makan sehari       : 1 porsi habis

Jenis                             : nasi, sayur, lauk, buah

Makanan pantang        : tidak ada makanan pantangan

Pola minum                 : 7-8 gelas/hari

Jenis                             : Air putih, teh, susu

Keluhan                       : Tidak ada

·         Eliminasi

a.    BAK

Frekuensi  : 6-7x/ hari                   Jumlah            : 1200 cc

Warna       :  kuning jernih            Keluhan          :  tidak ada

b.    BAB        

Frekuensi  : 1x/hari                       Jumlah            : -

Warna       :  kuning                      Keluhan          :  tidak ada

·         Istirahat

Tidur siang      : ½-1 jam

Tidur malam    : 5-6 jam          Tidak ada keluhan

·         Pola Aktivitas    

Mobilisasi            : sudah bisa jalan, dan merawat diri dan belajar merawat bayinya

Pekerjaan             : merawat diri dan bayinya masih dibantu keluarga

Olahraga /senam nifas : melakukan senam nifas sesuai dengan yang diajarkan

                                      bidan, yaitu senam kegle setiap pagi

Keluhan               : tidak ada

·         Pengalaman menyusui : ibu mengatakan tidak memiliki pengalaman    menyusui

·         Kebiasaan Menyusui

Posisi                           : tiduran dan duduk

Perawatan Payudara   : membersihkan putting sebelum menyusui

Masalah                       : tidak ada

·         Personal higiene     : mandi 2 kali/hari

                                 gosok gigi 2 kali/hari

    keramas 3 kali/minggu

    ganti pakaian dalam 2  kali/hari

    ganti pakaian luar 2 kali/hari

·         Pola seksual         : Selama nifas ibu belum melakukan hubungan seksual dengan suami, Keluhan : tidak ada

10.  Riwayat KB

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun

11.  Riwayat Kesehatan

-    Ibu mengatakan tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV

-    Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV

-    Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki keturunan kembar

12.  Riwayat Psikososial Spiritual

·        ibu mengatakan suami dan keluarganya selalu  mendukung dia untuk merawat bayinya dan hubungannya baik.

·        Ibu mengatakan ia dan keluarganya mengerti tentang keadan masa nifas

·        Ibu mengatakan Pengambil keputusan di keluarga adalah suami dan ia

·        Ibu mengatakan taat  beribadah dan sering mengikuti pengajian           

·        Ibu mengatakan tinggal bersama suami

·        Ibu mengatakan tidak memiliki hewan piaraan di rumah

13.  Kebiasaan yang menggaggu kesehatan

Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan tidak ada pantangan makanan apapun.

OBYEKTIF

1.      Pemeriksaan Fisik

A.    Pemeriksaan Fisik Ibu

a.         Keadaan umum           :  baik                          Kesadaran  : compos mentis

b.        Status emosional         : stabil

c.         Tanda vital                  :

                   Tekanan darah             : 120/80 mmHg

                   Nadi                            : 85 x per menit

                   Pernafasan                   : 22x per menit

                   Suhu                            : 36,8⁰C

d.         Antropometri 

 BB      : 65 kg             PB       : 160 cm

e.         Pemeriksaan Kepala dan Leher

Rambut            : Rambut Bersih, tidak ada ketombe

Wajah              : Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum

Mata                : konjungtiva merah muda, sklera putih 

Mulut               : bersih, tidak berbau, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi.

Leher               : tidak ada pembesaran tyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.

Telinga : Bersih, tidak ada serumen

e.    Pemeriksaan Payudara

Bentuk             : simetris

Puting susu      : menonjol

Areola              : hiperpigmentasi, bersih

ASI                  : lancar, tidak ditemukan bendungan ASI

f.     Abdomen                   

Pembesaran                 : normal, TFU 2  jari di bawah pusat

Benjolan                      : tidak ada

Bekas luka                   : tidak ada

g.    Ekstremitas

Oedem             : tidak ada oedema

Varices            : tidak ada varises

Reflek patella  : kiri (+), kanan (+)

Kuku               : bersih dan pendek, jika ditekan berwarna merah muda

h.    Genetalia

Varices                            : tidak ada v

Oedem                             : tidak ada

Bekas luka                       : Bekas luka episiotomi dijahit dengan teknik jahitan jelujur secara mediolateral. Keadaan jahitan bagus,  sedikit bengkak, ada tanda infeksi.

Pengeluaran pervaginam : Lokhea rubra

i.     Anus

Tidak ada hemoroid.

B.     Pemeriksaan Fisik Bayi

a)      Keadaan umum           : baik                           Kesadaran       : compo smetis

b)      Tanda Vital

Suhu                : 36,6⁰C

Pernafasan       : 46 kali/menit

Nadi                : 144 kali/menit

c)      Antropometri

BB       : 3100 gram                             LK       : 33 cm

PB       : 50 cm                                                LILA   : 10,5 cm

LD       : 33 cm

d)     Kepala             : simetris, ukuran normal, tidak ada benjolan abnormal

e)      Ubun-ubun      : datar, tidak cekung

f)       Wajah              : tidak pucat, tidak kuning, dan tidak ada bekas luka

g)      Mata                : simetris, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik

h)      Hidung            : simetris, bersih, tidak ada polif

i)        Mulut              : bersih, tidak pucat, tidak ada trush

j)        Leher               : tidak ada pembengkakan kelenjar tirod, limfe dan tidak ada pelebaran 

                          vena jugularis.

k)      Dada               : simetris, tidak ada wheezing

l)        Abdomen        : saat bayi tenang perut teraba lembek, tidak ada benjolan dan bekas luka

m)    Tali Pusat        : bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi

n)      Genitalia          : labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra positif, vagina  

                                berlubang.

o)      Ekstermitas     : simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap

p)      Reflek

k.  Pemeriksaan Penunjang

tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

i.        Riwayat persalinan terakhir

KALA	LAMA	TINDAKAN	PERDARAHAN	KET
I II III IV	8 jam 1 jam 15 menit 2 jam	- Episiotom - Penjahitan laserasi derajat 2 teknik jelujur secara mediolateral dengan benang cutgut	20cc 100cc 100cc 100cc	normal normal normal normal
Jumlah	11 jam 15 menit		320cc

ASSESMENT

Ny. “Y” umur 25 tahun P1 A0 Ah1 dalam masa nifas hari ke 2 normal dengan nyeri luka pada jahitan perineum.

PLANNING

Tanggal/jam     : 20 Desember 2011 / 14.15 WIB

1.    Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi dalam keadaan normal

  Evaluasi   : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan merasa senang dan lega

2.    Bidan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan menganjurkan pada ibu untuk membersihkan alat genetalia dengan sabun sesudah BAK ataupun BAB dari arah atas menuju anus

     Evaluasi      : Ibu mengerti penjelasan bidan dan mampu mengulang penjelasan bidan serta  ibu mengatakan akan berusaha melaksanakan anjuran tersebut

3.    Bidan menjelaskan dan menganjurkan tentang perawatan perinium pasca penjahitan episiotomi yaitu dengan  mengoles bekas jahitan dengan menggunakan kasa yang diberi betadin setelah genetalia dibasuh dengan air sabun

     Evaluasi      : Ibu mengerti penjelasan bidan dan berusaha untuk melakukan anjurannya

                        Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan

4.  Bidan menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu selama masa nifas dan menjelaskan faktor resikonya

     Evaluasi      : Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tidak melakukan hubungan seksual dengan suaminya selama masa nifas

5. Memberi tahu ibu cara untuk merawat tali pusat dengan kasa yang diberi air hangat

     Evaluasi      :Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan berusaha akan melakukannya dirumah

6. Menjelaskan  pada ibu untuk tetap mempertahankan pemenuhan pola nutrisi yang sudah baik dilakukan dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang yaitu  karbohidrat (nasi, kentang,roti), protein (tahu, tempe, daging, ikan, telur), vitamin (sayur dan buah). Dan memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung protein untuk mempercepat penyembuhan luka episiotomi

Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan pola pemenuhan nutrisi yang sehat dan seimbang terutama konsumsi protein

                                                                                               

TTD

                                                                                                                         ( Bidan Baiq)

                                                                                                
Baca juga asuhan kebidanan yang lain:
* Contoh asuhan kebidanan pada ibu bersalin   
* Asuhan kebidanan patologi dengan kista saluran nuck 
* Contoh Asuhan Kebidanan Pada Pasien dengan Bartholonitis 
* Contoh Asuhan Kebidanan Pada Pasien dengan Kista Kelenjar Sebacea