Contoh Asuhan Kebidanan Pada iBu Bersalin

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

PADA NY.”i” UMUR X TAHUN GPA UK X MINGGU

DI RSUD

NO REGISTER                                  :

MASUK RS TANGGAL/JAM          :

DIRAWAT DI RUANG                    :

A.    DATA SUBYEKTIF

Tanggal x bulan 2012, pukul x, oleh Bidan Baiq

Identitas

                                                            Ibu                                                       suami

Nama               :                       Ny. I                                                                Tn.F

Umur               :                       20 tahun                                                          25 tahun

Agama             :                       islam                                                                islam

Suku bangsa    :                       sasak/indonesia                                               sasak/indonesia

Pendidikan      :                       D3 Kebidanan                                                             S1

Pekerjaan         :                       Bidan                                                              Designer

Alamat                        :                       Lombok                                                           Lombok

No. Telpon      :                       081xxx                                                                        081xxx

1.      Alasan masuk kamar bersalin

Ibu mengatakan kehamilan 9 bulan, merasakan kenceng-kenceng tapi masih jarang, pengeluaran pervaginam lendir darah tidak ada.

2.      Riwayat Menstruasi

a.       HPM   : 20-09-2010                HPL    : 27-06-2011

Menarche umur 14 tahun, siklus 30 hari, lama 5-6 hari , banyaknya 2 kali ganti pembalut dalam sehari.

3.      Riwayat Obstetri         : G P A Ah

a.       Riwayat kehamilan sekarang

Pemeriksaan ANC teratur, frekuensi 6 kali, di Puskesmas oleh Bidan.

Keluhan selama kehamilan      :

Trimester I       : mual

Trimester II     : tidak ada

Trimester III    : tidak ada

Pergerakan janin selama 24 jam : frekuensi lebih dari 10 kali dalam sehari.

Imunisasi TT I : 12 April 2011

Imunisasi TT II           : 16 juni 2011

Imunisasi TT III: belum

4.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan

5.      Riwayat Kontrasepsi

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.

6.      Kebiasaan – kebiasaan ibu

Merokok                      : ibu mengatakan tidak merokok

Minuman keras            : ibu mengatakan tidak pernah minum minuman keras

Minum jamu                : ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi jamu apapun

7.      Riwayat kesehatan

-          Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyaki apapun

-          Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit apapun

-          Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar

-          Ibu mengatakan tidak memiliki alergi pada obat dan makanan apapun

8.      Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a.       Pola nutrisi

Makan       : 3 x sehari, 1 porsi habis, jenis nasi,sayur, lauk, dan buah, keluhan tidak ada

Minum       : 7-8 x sehari, 8 gelas, jenis air putih, susu, keluhan tidak ada

b.      Pola eliminasi

BAB          : 1 kali sehari, konsistensi lembek, bau dan warna khas feses, tidak ada keluhan

BAK         : 5-6 kali sehari, konsistensi cair, warna dan bau khas urin, tidak ada keluhan

c.       Pola Istirahat

Tidur malam dan siang 8 jam per hari, keluhan tidak ada

d.      Pola seksualitas

Ibu mengatakan 2 kali seminggu, keluhan tidak ada

e.       Personal Hygiene

Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu, ganti pakaian 1 kali sehari.

f.       Pola Aktivitas

Ibu mengatakan melakukan kegiatan ibu rumah tangga secara umum yaitu memasak, mencuci, dan mnyapu.

9.      Riwayat Psikososialspiritual

-          Ibu mengatakan kehamilan ini sangat diharapkan keluarga dan suami

-          Ibu mengatakan perencanaan persalinan sudah ada, yaitu di Rumah Sakit

-          Ibu mengatakan akan memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan, dan merawat bayi secara mandiri tapi juga dibantu suami.

-          Ibu mengatakan mengikuti pengajian setiap minggu

-          Ibu mengatakan persiapan keuangan untuk persalinan sudah siap

B.     DATA OBYEKTIF

1.      Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baik             kesadaran: kompo smentis

Status emosional         : stabil

Tanda Vital Sign         : TD : 140/90 mmHg               Suhu : 36,5⁰C

                                      Nadi : 80 kali/menit              Respirasi : 24 kali permenit

BB       : 64 kg             TB       : 168 cm          LILA   :

Kepala dan Leher

-          Rambut     : warna hitam, bersih, lurus, tidak ada ketombe

-          Wajah        : simetris, tidak pucat, tidak ada oedem, tidak ada cloasma gravidarum

-          Mata          : simetris, bersih, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada  gangguan penglihatan

-          Hidung      : simetris, tidak ada polif, bersih

-          Mulut        : simetris, bersih, tidak pucat, tidak ada stomatitis

-          Bibir          : tidak kering, tidak pecah-pecah

-          Gigi           : bersih, tidak ada karies, gigi tidak berlubang

-          Lidah         : tidak pucat, bersih

-          Gusi           : tidak pucat, bersih

-          Telinga      : simetris, bersih, tidak ada cairan yang keluar

-          Leher         : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan tidak ada pembengkakan vena jugularis

-          Payudara   : simetris, tidak ada benjolan, bersih, tidak ada pembengkakan

-          Puting        : simetris, menonjol, tidak lecet, bersih, kolostrum belum keluar

-          Areola       : bersih, hiperpigmentasi

-          Abdomen  : simetris, tidak ada bekas luka, pembesaran sesuai umur kehamilan

Pemeriksaan Palpasi Leopold

Leopold I        : Pada bagian fundus uteri teraba bulat, besar, berarti bokong

                          TFU= 29 cm

Leopold II       : Pada perut bagian kanan teraba keras, bagian memanjang, dan perut     bagian  kiri teraba bagian kecil-kecil, PUKA

Leopold III     : Bagian terendah janin teraba bulat keras, Preskep

Leopold IV     : Kepala sudah masuk panggul. Divergen

DJJ      : 140 kali permenit, teratur dan kuat

TBJ      : (29-11) x 155 = 2790 gram

His       : jarang, lemah

Genitalia          : tidak ada varises, tidak ada oedem, pengeluaran pervaginam, lendir darah (+)

Pemeriksaan Dalam      : vulva dan uretra tenang, dinding vagina icin, portio mecucu, serviks   tebal, pembukaan belum ada. Promontorium tidak teraba, linea inominata teraba sbagian, tonjolan spina iskiadika normal, arcus pubis normal.

-          Ekstremitas

Tangan : simetris, tidak ada oedem

Kaki : simetris, tidak ada oedem, tidak ada varices, refleks patellla kanan-kiri (+/+)

2.      Data Penunjang

a.       Pemeriksaan Darah lengkap

Hb = 12,8 gr %

AL = 11,2 ribu/ul

HMT = 36,4 %

Gol. Darah = 0

HbSAg = negatif (-)

b.      Pemeriksaan USG

Hasil : janin tunggal, preskep, DJJ (+), gerak (+)

ASESSMENT

Ny.”i” umur 18 tahun G2P0A1 UK 41⁺¹ minggu, belum dalam persalinan.

PLANNING

1.      Mengawasi keadaan umum dan vital sign ibu

Evaluasi : telah dilakukan

2.      Mengobservasi His dan DJJ

Evaluasi : sudah dilakukan setiap 4 jam

3.      Induksi balon kateter dilanjutkan oksitosin dengan pengawasan dokter

Evaluasi : telah dilakukan induksi balon kateter dan oksitosin 5 iu/500 ml mulai 8 tpm, dinaikkan bertahap hingga maksimal 20 tpm.

KALA II

Subyektif

Pasien mengatakan ingin mengejan

Obyrktif

His teratur 4-5 kali/ 10 menit perinium menonjol, anus mulai membuka

Periksa dalam: vulva dan uretra tenang dinding vagina licin, serviks tidak teraba, pembukaan lengkap, preskep, kepala di hodge 3-4

Assesment

Ny “I” umur x tahun G2P0A1 UK 41 + 1 minggu dalam persalinan kala II

Planning

Tanggal jam

1.      Memberi tahu kepada ibu dan keluarga pembukaan sudah lengkap, Djj 144 kali/menit.

Evaluasi : ibu mrngerti hasil pemeriksaan

2.      Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II, yaitu :

-. Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran

-. Ibu merasa adanya tekanan pada anus

-. Perinium menonjol vulva membuka

3.      Memastikan peralatan sudah lengkap : partus set, heating set, resusitasi

       Evaluasi : Peralatan sudah lengkap

4.       Memakai celemek, melepaskan perhiasan, menncuci tangan, dan memakai sarung tangan.

Evaluasi : Sudah dilakukan.

5.      Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap.

Evaluasi: Pembukaan sudah lengkap.

6.      Mendekontaminasikan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%.

Evaluasi : Sarung tangan sudah didekontaminasikan.

7.      Memeriksa DJJ dan HIS.

Evaluasi : pemeriksaan sudah dilakukan DJJ = 144 kali/ menit, HIS teratur

8.      Membantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat persalinan.

Evaluasi : ibu sudah memilih posisi yang nyaman yaitu tidur terlentang

9.      Memimpin ibu untuk meneran saat ada HIS dan menyesuaikan intruksi Bidan.

Evaluasi : Ibu bersedia meneran saat ada HIS.

10.  Menyiapkan handuk kering untuk mengeringkan bayi

Evaluasi : handuk sudah disiapkan.

11.  Membuka tutup partus set, dan memakai sarung tangan steril.

Evaluasi: partus set sudah dibubka dan sudah memakai sarung tangan steril.

12.  Menolong kelahiran bayi, saat kepala bayi nampak 5-6 cm di vulva dan di bawah simpisis tangan kanan melindungi perinium, dan tangan kiri menahan puncak kepala dan meminta ibu untuk bernafas pendek-pendek

Evaluasi: kepala bayi sudah keluar.

13.  Mengusap muka bayi untuk membersihkan muka bayi dari lendir darah.

Evaluasi: muka bayi sudah dibersihkan.

14.  Memeriksa ada tidaknya lilitan talipusat pada leher bayi.

Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat.

15.  Menunggu hingga kepala janin melakukan putaran paksi luar.

Evaluasi : Kepala janin sudah memutar secara spontan

16.  Melahirkan bahu secara biparietal dan kemudian susur sanggah.

Evaluasi : bahu sudah Lahir dan kemudian seluruh badan bayi lahir.

KALA III

Subyektif

Ibu mengatakan senang karena bayinya lahir dengan selamat, dan ibu merasa mules-mules di perut.

Objektif.

Bayi lahir spontan pukul 20.15 Wib, TFU sepusat, kontraksi uterus baik keras, kandung kemih kosong, plasenta belum lahir.

Assesment

Ny “I” umur x tahun G2P1A0 UK 41⁺¹ minggu dalam persalinan kala III

Planning :

1.      Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya

2.      Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin agar kontraksi uterus baik.

Evaluasi : ibu bersedia untuk disuntik oksitosin

3.      Menjepit tali pusat dengan klem tali pusat kira-kira 3 cm dari pusat bayi, jepit tali pusat 2 cm dari klem pertama kemudian memotong tali pusat.

Evaluasi : tali pusat sudah dipotong

4.      Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva, tangan lain mendeteksi di tepi atas simpisis

Evaluasi : klem sudah dipindahkan

5.      Melakukan peregangan dengan dorsokranial, menganjurkan meneran sambil menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai, kemudian keatas mengikuti proses jalan lahir

Evaluasi : tali pusat sudah direnggangkan dan ibu bersedia meneran.

6.      Melahirkan plasenta dengan kedua tangan setelah plasenta muncul di introitus uteri.

Evaluasi : plasenta sudah dilahirkan.

7.      Melakukan massase uterus dengan gerakan melingkar dan mengajari ibu untuk massase

Evaluasi : massase sudah dilakukan kontraksi baik, ibu sudah mengerti.

8.      Memeriksa kelengkapan plasenta

Evaluasi : Selaput plasenta lengkap dan utuh

9.      Mengevaluasi adanya laserasi perinium dan vagina

Evaluasi : ada laserasi derajat 2 dan dilakukan penjahitan

KALA IV

Subyektif : ibu merasa lega tapi masih terasa nyeri dibagian genitalia

Obyektif : terdapatrobekan jalan lahir derajat 2

Assesment : Ny “I” umur x P2A1Ah1 dalam persalinan aktif  kala IV

Planning:

1.      Memperkirakan jumlah kehilangan darah dan membersihkan darah Ibu yang keluar ± 100 cc

2.      Memantau vital sign ibu yaitu nadi, suhu , tekanan darah, respirasi, kantung kemih, kontraksi uterus, TFU.

Evaluasi : Telah dilakukan pemantauan setiap 15 menit untuk satu jam pertama dan setiap 30 menit untuk 2 jam selanjutnya

3.      Mendekontaminasikan peralatan yang sudah dipakai dan membuang sampah di tempatnya.

Evaluasi : peralatan sudah di dekontaminasikan dan sampah sudah dibuang.

4.      Pendokumentasian.

TTD

                                                                                                                                (Bidan)

Format Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru lahir Normal

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL

BAYI NY.X UMUR X HARI

DI BPS

NO REGISTER     : XXX

MASUK RS TANGGAL,JAM           :

DIRAWAT DI RUANG                      :

PENGKAJIAN DATA                         :Oleh  Bidan X                    Tanggal /jam:

BIODATA

Nama Bayi           :

Tanggal lahir       :                               jam

                                                                Ibu                                                         Ayah

Nama                    :

Umur                    :

Agama                  :

Suku/Bangsa      :

Pendidikan         :

Pekerjaan           :

Alamat                  :

SUBJEKTIF

1.       Riwayat Kehamilan

G             P             A             Ah

Umur kehamilan              :

Riwayat ANC                      : teratur/tidak, x kali, di Puskesmas, oleh bidan 

Imunisasi TT                       : x kali

TT 1 tanggal        , tt 2 tanggal

Kenaikan BB       : x kg

Keluhan               :

Penyakit selama hamil

Kebiasaan

·         Makan                  :

·         Obat/jamu          :

·         Merokok             :

Komplikasi

·         Ibu         :

·         Janin      :

2.       Riwayat Persalinan

Kala II mulai tanggal        :               jam

DJJ          :

TBJ         :

Ketuban Pecah : lama x jam, warna

Vaskularisasi      :

Caput succedaneum       :

Lahir seluruhnya               : tanggal x            , jam

Jenis persalinan                                : spontan/tindakan

Atas indikasi

Penolong             : bidan  , di BPS

PB/BB lahir          :

Lama persalinan               : kala I   x jam x menit

                                                  Kala II  x jam x menit

3.       Keadaan bayi baru lahir

Lahir tanggal       :                               ,jam

Masa gestasi      :               minggu

BB/PB lahir          :

Nilai APGAR        :  1 menit/5menit/10 menit/2 jam:

No	Kriteria	1 menit	5 menit	10 menit	2 jam
1	Denyut Jantung
2	Usaha nafas
3	Tonus otot
4	Reflek
5	Warna kulit
	TOTAL

Cacat bawaan    :

Resusitasi            : Penghisapan  lendir      : ya/tidak

                                  Ambubag                          : ya/tidak

                                  Massase jantung            : ya/tidak

OBJEKTIF

1.       Pemeriksaan Umum

a.       Keadaan umum        : normal               kesadaran : kompo smentis

b.      Tanda vital                 

Nadi               :

Pernafasan :

Suhu              :

c.       BB sekarang               :

2.       Pemeriksaan Fisik

Kepala                  :

Muka                    :

Ubun-ubun        :

Mata                     :

Hidung                  :

Telinga                  :

Mulut                    :

Leher                    :

Dada                      :

Tali pusat             :

Abdomen            :

Punggung            :

Ekstermitas        :

Genitalia              :

Anus                      :

3.       Reflek

Moro                     :

Rooting                                :

Sucking                 :

Swallowing         :

Walking                :

Graphs                 :

Tonicneck            :

Burning                                :

4.       Antropometri

LK           :

LD           :

LK           :

5.       Eliminasi

Miksi                     :

Defekasi              :

6.       Pemeriksaan Penunjang

a.       Pemeriksaan Laboratorium

b.      Pemeriksaan Penunjang Lain

Catatan medik lain   :

ASSESMENT

Bayi NY.X umur x hari baru lahir normal

PLANNING

Semoga bermanfaat. Baca juga artikel terkait :
. TINDAKAN YANG BAIK DALAM ASUHAN PADA BAYI 

. HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA BAYI BARU LAHIR

. PRINSIP DASAR BAYI BARU LAHIR NORMAL

Tingkat Aktivitas fisik

Aktivitas fisik adalah kegiatan yang dilakukan seseorang mulai dari bangun sampai tidur kembali. Aktivitas fisik berarti menggunakan otot untuk menggerakkan badan. Perbaikan tingkat hidup dan kemajuan teknologi telah memacu perubahan pola kebiasaan hidup atau gaya hidup. Dalam kehidupan masyarakat modern dengan dukungan teknologi dan sarana yang mutakhir, meyebabkan menurunnya aktivitas fisik.

Penggunaan elevator telah menggantikan fungsi tangga diberbagai sarana umum. Adanya remote kontrol juga menyebabkan remaja kurang bergerak dan tidak perlu beranjak dari tempat menonton televisi. Penggunaan alat transportasi bermotor juga telah menggeser peran sepeda (Nadesul, 1997).

Gaya hidup yang kurang menggunakan aktivitas fisik akan berpengaruh terhadap kondisi tubuh seseorang. Aktivitas fisik tersebut diperlukan untuk membakar energi dari dalam tubuh. Aktivitas (kegiatan) fisik biasanya dibagi menjadi tiga golongan, yaitu (Khumaidi, 1994)

1>    Ringan: 75% waktu untuk duduk atau berdiri, 25% waktu untuk berdiri sambil bergerak.

2>    Sedang: 40% waktu untuk duduk atau berdiri, 60% waktu untuk melakukan

3>    Berat: pekerjaan khusus. 25% waktu untuk duduk dan berdiri, 75% waktu untuk melakukan pekerjaan khusus.

Menurut Leane (2007), saat berangkat sekolah remaja lebih menyukai menggunakan alat transportasi ketika berangkat sekolah, daripada menggunakan sepeda atau berjalan kaki. Selain itu banyak diantaranya yang malas mengikuti kegiatan ekskul kalau tidak ada yang mengantar. Mereka merasa lebih nyaman dengan mendekam dikamar sambil main play station atau menonton televisi. Remaja lebih menyukai pergi ke mal sewaktu weekend, padahal di mal jarang ada resto yang menyediakan makanan sehat.

Remaja sering gagal membuat prioritas kebugaran dan kesehatan setelah meninggalkan rumah dan tinggal di kota lain untuk kuliah. Kehidupan sehari-hari seperti makan dengan diet seimbang dan olahraga yang cukup sering tidak dipenuhi.

Apalagi kebanyakan remaja ketika memasuki kehidupan mahasiswa seringkali meninggalkan rumah dan menjadi anak kos. Di mana kehidupan anak kos identik dengan gaya hidup yang kurang teratur dan kurang sehat. Anak kos seringkali tidak memenuhi kebutuhan asupan makanan sehat dan olahraga.

Seseorang yang aktif secara fisik cenderung tetap aktif selama hidupnya. Transisi dari remaja akhir hingga masa dewasa awal merupakan penurunan paling dramatis dalam aktivitas fisik pada hampir seluruh kehidupan seseorang. Peningkatan aktivitas pada orang dewasa cukup penting. Masa tersebut adalah periode kritis di mana kita benar-benar dapat mengintervensi," kata Dr. Matthew Kwan, seorang peneliti di McMaster University, Ontario, Kanada seperti dilansir dari HealthNews, Rabu (4/1/2012).